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来信情况
标 题 卫计局
来信内容 2018年1月1日起,43类疾病纳入城乡居民医疗保险基金支付范围的特殊病种。湖南城乡居民医保特殊病种纳入标准见下文:二、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)   1、有慢性肾脏病病史资料;   2、近期三个月内检查肾小球滤过率(或肌酐清除率)<20ml>422umol/L,尿素氮> 20mmol/L。   3、有需要长期透析指征。   三、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗   1、有明确的病史资料;   2、有肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术住院病历资料;   3、有需要长期坚持服药的医嘱。   四、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)   1、有一年以上高血压病史;   2、有下列情形之一者:   (1)心脏并发症须有两项:①近半年内有心衰并心功能Ⅲ级的住院病历资料;②半年内的心电图、X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大。   (2)脑并发症须有两项:①有脑出血、脑梗塞等住院病历资料;②有一年内脑出血或脑梗塞等CT或MRI结果证明。   (3)肾脏并发症须有三项:①有肾功能不全的病史资料;②有近三个月内血清肌酐Scr>177umol/L的检验单;③有近三个月内尿素氮BUN>14.3umol/L的检验单。   (4)眼并发症须有两项:①有既往病史以及近三个月内有眼底出血或渗出,或有视神经乳头水肿的病历资料证明;②有眼底荧光素造影阳性证据...请问为什么邵东地区对慢性肾功能衰竭、高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一)不在特殊病申请报销范围?
来信时间 2019-03-25
处理情况
答复内容

县医疗保障局回复如下:

我县城乡居民医保特殊病种门诊管理政策自实施之初,依据上级有关文件精神及要求,坚持基金安全可控,合理确定病种,并建立病种动态调整机制,从最初十几种扩充到目前二十四种 (包含慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植术后抗排异反应治疗) 。

2017年11月29日,省人力资源和社会保障厅、省财政厅联合下发《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法的通知》(湘人社发﹝2017﹞93号),通知中规定将恶性肿瘤(放疗、化疗、康复治疗)等43种特殊病种纳入城乡居民医疗保险基金支付范围,即较我县已实行特殊门诊政策24个病种又19个病种增加的19个病种在我县未实施,原因有:

1.该《通知》明确规定,城乡居民医保特殊病种门诊医疗保障资金规模,原则上控制在当年度城乡居民基金总额的8%左右,特殊病种门诊医疗保障资金规模和特殊病种范围,根据医疗保险基金运行情况、参保患者门诊医疗需求,在科学测算的基础上适时调整、合理确定。经统计,我县近三年特殊门诊医疗保障运行资金均基本达到预算标准。2018年度慢性病门诊基金预算在5500万元左右,占总额的8%。2018年特殊重大疾病门诊就诊人次达44127人次,补偿金额达近5400万元。同时,2018年省、市、县级出台的《关于进一步加强和规范医疗保险特殊药品使用管理的通知》,文件规定特药费用从城乡居民特殊门诊资金中列支,2018年度,我县追补特药人次41人,补偿金额达 40万元(追补工作还在进行中)。在未增19种特殊病种的情况下特殊门诊和特殊药品补偿支出资金已基本达到基金总额的8%,符合省厅文件要求的 “原则上控制在当年度城乡居民基金总额的8%左右”。

2.省厅除该《通知》外,没有针对增加的19种特殊病种出台补偿标准和具体的操作办法,没有指定特殊病种评审专家委员会。请示市局,答复是:各县可以根据各自的具体情况,在保证基金安全的情况下,合理参照执行。本市新邵、隆回、邵阳等县和郴州市宜章县等地均未实施该项政策

2019年我县特殊门诊补偿工作情况是:今年3月县医保局组建后,把加强特殊病种门诊管理纳入目标统筹管理中,在保证基金安全可控的情况下,严格按照省级有关文件精神,合理确定病种,统一纳入标准,重新制定实施细则。相关政策最终以县医保局下发的具体实施细则为准。

答复时间

2019-03-27