序号

检查项目

检查依据

检查内容

检查对象

是否为“双随机”抽查

检查方式

检查时间

次数

承办机构

（科室）

备注

医疗机构检查项目：管理制度、套用基金、诱导住院、虚假住院、虚构住院、违反医疗服务价格、串换项目、分解住院、过度医疗、医药购销问题、不规范管理、拒不配合检查、血液透析、基因检测、精神疾病、DIP监管。定点药店检查项目：串换药品、虚构项目、转卖药品、价格过高、造假骗保、员工保险、医保宣传、处方管理、进销存、药品匹配、销售日化用品、骗取医保基金、处方管理、药师不在岗、礼品超标、其他损害医保基金和参保患者权益的行为。

《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《邵阳市医保定点协议医疗机构日常稽核细则》（邵医保发【2023】21号）、《邵阳市医疗保障局关于 2023 年度定点医药机构监督检查全覆盖工作实施方案》（邵医保发〔2023〕53 号）等文件

包括但不限通过大数据分析提取的问题、定点医药机构就医(购药)管理、支付范围、支付标准、费用结算、执行医保政策、履行医保协议等情况和上级交办转办的问题

邵东市医疗保障定点并签订协议的私营医院、药店及其机构工作人员

否，为全覆盖检查

采取日常稽核与专项稽核、全面检查与重点检查、现场检查与网络检查、人工检查与智能审核、事先告知与突击检查相结合的检查方式，包括但不限于以大数据分析、交叉检查、专项整治、智审平台网络评审、书面调阅医疗文书、约定稽核对象当面了解、核实有关情况等方法，对定点医药机构履行协议和执行医保政策等情况进行稽核监管。

2024年度

邵东市医疗保障局基金监管股、邵东市医保基金稽核中心