2018年城乡居民医疗保险工作--基金监管。

1.强化管理制度。制发了《邵东县基本医疗保险监督管理暂行办法》（邵政办发[2018] 17号），对社会保险行政部门职责、医疗保险经办机构职责与管理、协议服务管理、协议医疗机构管理、医保服务医师管理、乡镇（街道）专职监审员管理、参保人员管理、诚信监察管理和其他法律法规责任进行了明确，使我医保服务与管理有据可依、有法可行。加强了医疗机构、乡镇医保管理、县医保中心分级联动监督管理，广泛调动监管力量，分解监管压力。对42家协议医疗机构进行了两年一周期的周期评估，签订了新的医疗机构医保服务协议，协议对医疗机构的诊疗服务、药品和诊疗项目、医疗费用结算、医疗服务监管、财务管理、信息系统、违约责任等各方面工作进行了详细要求和规定，保障了城乡居民医保制度在医疗机构的规范运行。开展了广泛、深入的医保警示宣传教育活动，使广大参保群众知晓医保知识、懂得捍卫权益，促进医疗机构熟悉医保政策、规范医保服务。

2.加强监管力度。（1）协议医疗机构监管。通过网上审核、现场督查、病历抽查等方式，对我县定点医疗机构进行日常监管，部分医疗机构和个别医务人员不同程度地存在违反医保政策的行为，造成了不好的影响。县医保中心对存在问题的医疗机构及时查处，拒付违规资金共26.4万元。（2）县外住院补偿监管。服务窗口受理补偿申请时，对每份住院资料的真实性进行了详细审查，今年以来，没有发现虚假住院资料。审查出不符合报销范围的他方责任意外伤害住院65起，涉及住院费用56.1万元。（3）纪检和群众监督。处理县监察委移交案例一起，追回违规刷卡套现资金9524元；处理群众举报案件一起，拒付违规金额6085元。